Інше

Посторонюк Тетяна
нутриціолог, консультант з харчування
США / Україна
ORCID: 0009-0003-2112-5275

https://www.doi.org/10.25313/2524-2695-2024-10-03-47

 НУТРИТИВНІ СТРАТЕГІЇ ДЛЯ ЖІНОК ПІСЛЯ 35 РОКІВ: БІЛОК, МІКРОНУТРІЄНТИ ТА ЕНЕРГЕТИЧНИЙ БАЛАНС

Анотація. Стаття присвячена аналізу нутритивних потреб жінок після 35 років з урахуванням фізіологічних змін, що відбуваються в цей період: поступової втрати м’язової маси, перебудови гормонального фону, зростання ризику метаболічного синдрому, субклінічних дефіцитів вітаміну D і заліза. Розглянуто роль білка в збереженні скелетної мускулатури і підтриманні енергетичного обміну; обґрунтовано доцільність підвищення його добового споживання відносно стандартних рекомендацій і принципи оптимального розподілу між прийомами їжі. Систематизовано дані щодо ключових мікронутрієнтів – вітаміну D, заліза, кальцію, магнію та вітамінів групи B – у контексті їх дефіцитних станів у жіночій популяції; розкрито механізми, через які ці дефіцити впливають на м’язову функцію, кістковий метаболізм, когнітивний статус і гормональний баланс. Проаналізовано взаємозв’язок між нутритивним статусом і регуляцією енергії, апетиту і маси тіла в умовах вікових гормональних змін. На основі клінічних протоколів МОЗ України та актуальних міжнародних досліджень сформульовано практичні рекомендації щодо корекції раціону жінок цієї вікової групи, включаючи принципи базового лабораторного скринінгу і ознаки субклінічних дефіцитів, які часто залишаються поза медичною увагою.

Ключові слова: нутритивний статус, білок, мікронутрієнти, вітамін D, залізодефіцит, метаболічний синдром, менопауза, енергетичний баланс, м’язова маса, жінки після 35 років.

Вік після 35 років у жінок рідко сприймається як медично значущий з нутритивної точки зору. До менопаузи ще далеко, клінічних скарг, як правило, немає, і харчування залишається в зоні особистого вибору без будь-якого медичного супроводу. Жінка отримує ті самі загальні рекомендації, що і в 25, – і вони не враховують того, що в її організмі вже відбувається. Саме в цей період запускається низка фізіологічних процесів, наслідки яких стануть очевидними лише через десять-п’ятнадцять років: поступова і практично непомітна втрата м’язової маси, перші зміни в гормональному балансі, зниження чутливості тканин до інсуліну, накопичення вісцеральної жирової тканини без зміни загальної ваги.

Остеопороз, що діагностується в 55–60 років, закладається не в постменопаузі – він закладається тоді, коли кісткова маса не набирається і не підтримується в 35–45. Саркопенія, яка суттєво знижує якість життя після 60, розвивається зі швидкістю близько 1% м’язової маси на рік починаючи приблизно з 30–35, і перші десять років цього процесу часто залишаються непоміченими, бо зовні нічого не змінюється. Метаболічний синдром, що збільшує ризик серцево-судинних захворювань і цукрового діабету, формується роками до того, як лабораторні показники виходять за межі норми. Ці три процеси – втрата м’язової маси, зниження мінеральної щільності кісток і метаболічна дисрегуляція – розвиваються паралельно і взаємно підсилюють один одного, але кожен із них має власний нутритивний корелят і власні точки дієтологічного втручання.

Проблема ускладнюється тим, що стандартні нутритивні норми розроблялись для середньостатистичного дорослого і не відображають вікової і статевої специфіки цього перехідного десятиліття. Норма споживання білка 0,8 г/кг на добу встановлена як мінімальний поріг для запобігання азотистому дефіциту у здорового дорослого – але не як оптимум для збереження м’язової маси на тлі вікового катаболізму. Рекомендації щодо вітаміну D, сформульовані без урахування масового дефіциту в українській популяції, фактично нормалізують субоптимальний статус. Норми споживання заліза не завжди враховують, що у жінок із рясними менструаціями фактичні втрати заліза можуть суттєво перевищувати середньостатистичні. Результатом є ситуація, в якій жінка формально дотримується рекомендацій – і при цьому системно недоотримує те, що їй справді потрібно.

Додатковий чинник – поширена в медичній практиці тенденція до фрагментованого ведення: залізодефіцит лікує терапевт, вітамін D призначає ендокринолог, дієтологічних рекомендацій не дає ніхто, бо «все в нормі». Комплексний нутритивний підхід до жінки після 35 як до окремої клінічної категорії з особливими потребами в українській первинній медицині залишається радше виключенням, ніж правилом. Завдання цієї статті – систематизувати відповідні дані і представити їх у вигляді цілісної практичної картини.

Питання нутритивного статусу жінок у перименопаузальному і передклімактеричному періоді отримало висвітлення у вітчизняній медичній літературі, хоча й нерівномірне: окремі аспекти – дефіцит вітаміну D, метаболічний синдром, залізодефіцитна анемія – описані достатньо детально, тоді як комплексний нутритивний підхід до жінок цього вікового діапазону в єдиному клінічному документі систематизований слабо.

Проблема дефіциту вітаміну D в українській популяції ретельно досліджена Поворознюком та співавторами, які встановили, що субоптимальні рівні 25(OH)D реєструються у переважної більшості дорослого населення і що жінки репродуктивного і перименопаузального віку входять до групи підвищеного ризику, особливо в зимово-весняний сезон [5]. Навіть у літній сезон значна частина жінок не досягає оптимальних рівнів через використання сонцезахисних засобів і недостатню площу відкритої шкіри. Гончарова та співавтори розширили цю тему, показавши, що при автоімунному тиреоїдиті дефіцит вітаміну D асоціюється зі зниженням кількості регуляторних Т-клітин і підвищенням титрів антитіл до тиреопероксидази, що ускладнює перебіг основного захворювання [1].

Клінічні особливості залізодефіцитної анемії у жінок 40–55 років розглянуті Соколовим та Григоровою, які звернули увагу на характерну клінічну маску цього стану: симптоми – хронічна втома, когнітивне уповільнення, порушення сну, емоційна лабільність – легко приписуються перименопаузальній симптоматиці або стресу, і анемія роками залишається недіагностованою [6]. Зв’язок між метаболічним синдромом і харчовими патернами розглянутий у роботі Лагоди та співавторів, яка фіксує системний характер мікронутрієнтного збіднення раціону у цих пацієнток: дефіцит мікронутрієнтів є не ізольованою знахідкою, а відображенням загальної харчової моделі [3]. Швець узагальнив дієтологічні підходи до метаболічного синдрому з акцентом на нутрієнтну щільність раціону і роль нутрицевтиків у корекції інсулінорезистентності [7].

Скелетна мускулатура – не лише рухова система. Це найбільший метаболічно активний орган, який поглинає значну частину постпрандіальної глюкози, бере участь у терморегуляції, є резервуаром амінокислот для синтетичних процесів і безпосередньо визначає чутливість тканин до інсуліну. М’язова маса у жінок починає знижуватись приблизно з 30–35 років зі швидкістю близько 1% на рік за відсутності цілеспрямованих фізичних навантажень. Цей процес прискорюється після менопаузи через втрату естрогенного захисту м’язової тканини, але перші суттєві зміни відбуваються раніше – і саме в цей ранній, безсимптомний період нутритивна стратегія здатна суттєво сповільнити розвиток саркопенії або, навпаки, прискорити його за рахунок хронічно недостатнього споживання білка.

Норма 0,8 г/кг на добу – це поріг, нижче якого починається азотистий дефіцит, а не орієнтир для збереження м’язів. Nunes et al. у метааналізі 58 досліджень встановили, що для підтримання м’язової маси і функції у здорових дорослих потрібно щонайменше 1,2–1,6 г/кг на добу [10]. Жінці масою 65 кг це означає 80–104 г білка – і більшість жінок цього не їсть, навіть ті, хто вважає свій раціон цілком нормальним. Chen et al. простежили цю залежність кількісно: кожні додаткові 0,1 г/кг на добу асоціюються зі значущим збереженням м’язової маси в динаміці спостереження – тобто більше їси білка, повільніше втрачаєш м’язи, і ця залежність не має порогу насичення в межах досліджуваного діапазону [8].

Добова сума – половина питання. М’язовий синтез запускається після надходження амінокислот, досягає піку і повертається до базального рівня – і байдуже, чи надійшло після цього ще сто грамів білка в той самий прийом їжі. Жінка, яка з’їдає 15 г білка на сніданок, 20 г на обід і 55 г на вечерю, отримує один повноцінний анаболічний стимул на добу замість трьох. При рівномірному розподілі тих самих 90 г між трьома прийомами – три стимули. М’язи реагують на частоту надходження амінокислот, а не лише на їх добовий обсяг.

Khanal et al. додали до цієї картини мікронутрієнтний вимір: рівень вітаміну D, магнію і цинку суттєво корелює з відносною скелетною м’язовою масою незалежно від споживання білка [9]. Механізм у тому, що синтез м’язових білків – ферментативний процес, що потребує кофакторів. Вітамін D регулює транскрипцію генів м’язових білків безпосередньо через ядерний рецептор; магній є кофактором АТФ-залежних реакцій в м’язах; цинк входить до складу металопротеїназ, що беруть участь у ремоделюванні м’язової тканини. Дефіцит будь-кого з цих нутрієнтів обмежує потенціал білкової стратегії – і пояснює, чому підвищення споживання білка без уваги до мікронутрієнтного фону може давати менший результат, ніж очікується.

Вітамін D займає в нутритивному профілі жінок після 35 особливе місце не через унікальну важливість серед усіх нутрієнтів, а через масштаб поширеності дефіциту і його неочевидність у повсякденній клінічній практиці. Поворознюк та співавтори встановили, що субоптимальні рівні 25(OH)D реєструються у переважної більшості дорослого населення України і що навіть активне перебування на сонці в літній сезон не гарантує оптимального статусу через використання сонцезахисних засобів і особливості метаболізму вітаміну D у жінок середнього віку [5]. Гончарова та співавтори показали, що при автоімунному тиреоїдиті – патології, надзвичайно поширеній саме у жінок, – дефіцит вітаміну D посилює автоімунні механізми і погіршує контроль захворювання [1]. Протокол МОЗ 2022 року рекомендує визначення рівня 25(OH)D у жінок перименопаузального віку як рутинне обстеження, а не лише за клінічними показаннями [4].

Функції вітаміну D виходять далеко за межі кальцієво-фосфорного обміну. Він регулює транскрипцію сотень генів, бере участь у диференціації імунних клітин, модулює секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози, впливає на синтез серотоніну в мозку і на тонус гладкої мускулатури судин. У жінок після 35 дефіцит вітаміну D рідко проявляється специфічно: хронічна втома, яку важко відрізнити від перевтоми, м’язова слабкість без видимої причини, підвищена сприйнятливість до інфекцій, знижений фон настрою. Кожен із цих симптомів окремо не є підставою для лабораторного дослідження в рамках стандартного прийому, і разом вони роками можуть пояснюватися стресом або «особливостями організму» – тоді як реальна причина залишається некоригованою.

Залізо – другий за поширеністю дефіцит у жінок після 35, і він має власну клінічну логіку. Жінки з рясними менструаціями щомісяця втрачають значно більше заліза, ніж передбачено середньостатистичними нормами, і при одночасно недостатньому надходженні з їжею формується латентний дефіцит – стан, коли рівень гемоглобіну ще в межах норми, але феритин вже низький, а тканинні запаси вичерпані. Клінічна картина латентного залізодефіциту – хронічна втома, зниження концентрації, ламкість нігтів, випадіння волосся, зниження толерантності до фізичних навантажень – не є специфічною, і Соколов та Григорова зафіксували, що в жінок 40–55 років ці симптоми нерідко приписуються гормональним змінам і роками залишаються без корекції [6].

Дієтологічна профілактика залізодефіциту включає кілька практичних принципів. Гемове залізо з м’яса і птиці засвоюється в рази ефективніше, ніж негемове із рослинних джерел, – тому вегетаріанські і веганські раціони вимагають особливо ретельного планування і, як правило, суплементації. Одночасне вживання залізовмісних продуктів з чаєм, кавою або кальційвмісними продуктами знижує абсорбцію; натомість вітамін C суттєво її підвищує. Лагода та співавтори підкреслюють, що у жінок з метаболічним синдромом дефіцит мікронутрієнтів є системним явищем, пов’язаним із загальним харчовим патерном [3], – що вказує на необхідність комплексного, а не точкового підходу до корекції.

Вітаміни групи B – B6, B9 і B12 – потребують окремої уваги через їх роль у гормональному метаболізмі і нейромедіаторному синтезі. Вітамін B6 є кофактором ферментів, що беруть участь у метаболізмі естрогенів і в синтезі серотоніну, дофаміну і ГАМК: його недостатність асоціюється зі зниженням настрою і більш вираженою передменструальною симптоматикою. Фолієва кислота (B9) і вітамін B12 забезпечують процеси метилювання – ключовий епігенетичний механізм, порушення якого підвищує рівень гомоцистеїну, що є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань і когнітивного зниження. Жінки, що тривалий час приймають або приймали комбіновані оральні контрацептиви, мають підвищений ризик дефіциту цих вітамінів через вплив естроген-прогестинових препаратів на їх всмоктування і метаболізм – і цей ризик рідко обговорюється при призначенні контрацепції.

Окремого розгляду заслуговує роль омега-3 поліненасичених жирних кислот у нутритивній стратегії жінок після 35. Хронічне субклінічне запалення – так зване «метазапалення» – є одним із механізмів, що пов’язують надлишок вісцеральної жирової тканини з інсулінорезистентністю, атеросклерозом і прискореним катаболізмом м’язів. Жирна морська риба – лосось, скумбрія, оселедець, сардини – є основним харчовим джерелом ейкозапентаєнової (EPA) і докозагексаєнової (DHA) кислот, які мають доведений протизапальний ефект через пригнічення синтезу прозапальних ейкозаноїдів. Дві порції жирної риби на тиждень є мінімальним орієнтиром, що забезпечує терапевтично значущий рівень споживання EPA і DHA. Рослинні джерела омега-3 – лляна олія, чіа, волоські горіхи – містять альфа-ліноленову кислоту (ALA), конверсія якої в EPA і DHA в організмі людини є дуже обмеженою і не може повноцінно замінити морські джерела.

Практична реалізація нутритивної стратегії для жінок після 35 потребує послідовних кроків на двох рівнях – діагностичному і харчовому. Діагностичний рівень передбачає базову лабораторну оцінку, без якої коригувальні заходи є ненаправленими: визначення рівня 25(OH)D і феритину дозволяє виявити два найбільш поширені субклінічні дефіцити до появи клінічних симптомів; загальний аналіз крові з формулою, глікований гемоглобін або глюкоза натще і ліпідний спектр закривають скринінгові потреби щодо анемії, переддіабету і дисліпідемії. Протокол МОЗ 2022 включає цей мінімальний скринінговий пакет у стандарт допомоги жінкам перименопаузального віку [4], але на практиці ці обстеження нерідко призначаються тільки при появі симптомів, а не профілактично – що суттєво знижує їх клінічну цінність.

На харчовому рівні ключові зміни зводяться до кількох конкретних орієнтирів. Перший – перегляд добового споживання білка: реалістичний орієнтир для жінок після 35 без активних силових навантажень – 1,2–1,4 г/кг маси тіла на добу; для жінок із регулярними силовими тренуваннями – до 1,6 г/кг; джерела мають бути повноцінними і розподіленими рівномірно між прийомами їжі. Другий – включення жирної морської риби двічі на тиждень. Третій – щоденні листові і хрестоцвіті овочі як джерело фолатів, кальцію, магнію і антиоксидантів. Четвертий – горіхи і насіння – 30 г на добу – як джерело магнію, цинку і здорових жирів. П’ятий – за підтвердженого лабораторного дефіциту вітаміну D або заліза – цільова суплементація під контролем лікаря із повторним лабораторним контролем через 2–3 місяці, а не самопризначення профілактичних доз.

Стандартні нутритивні рекомендації не розраховані на жінку після 35. Вони не враховують ні прискореного катаболізму м’язової тканини, ні масового дефіциту вітаміну D в українській популяції, ні того, що залізодефіцит у цій групі є статистичною нормою, а не рідкісним відхиленням. Порада «харчуватись збалансовано» нічого не говорить про те, скільки білка потрібно, щоб м’язова маса не зникала, або про те, що без лабораторного контролю феритину і 25(OH)D жінка може роками функціонувати в стані субклінічного дефіциту – і списувати його наслідки на стрес або вік.

Конкретні числа виглядають так: 1,2–1,6 г білка на кілограм маси тіла на добу, розподілені між трьома-чотирма прийомами їжі – не зосереджені у вечірній годині. Вітамін D і залізо – лабораторний контроль, а не самопризначення. Кальцій без корекції вітаміну D не засвоюється так, як має. Магній і вітаміни групи B зникають із раціону тихо і дають симптоми, які зовні нагадують перевтому. Жирна морська риба двічі на тиждень закриває відразу кілька питань – омега-3, вітамін D, повноцінний білок.

Базовий лабораторний скринінг – рівень 25(OH)D, феритину, загального аналізу крові, глюкози і ліпідного спектру – є відправною точкою для будь-якої персоналізованої нутритивної стратегії і має проводитись профілактично, а не в очікуванні симптомів. Перспективою подальших досліджень є розробка та апробація скринінгових дієтологічних протоколів для жінок цього вікового діапазону в умовах первинної медичної ланки, а також вивчення ефективності нутритивних втручань у довгостроковій профілактиці саркопенії і метаболічного синдрому.

Література

1. Гончарова О. А., Архипкіна Т. Л., Бондаренко В. О., Любімова Л. П. Забезпеченість вітаміном D і особливості імунного статусу у жінок з автоімунним тиреоїдитом у постменопаузі. Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. № 1. С. 51–56. DOI: 10.24026/1818-1384.
2. Єфіменко О. О. Профілактика, діагностика та лікування перименопаузальних розладів у жінок : дис. … д-ра мед. наук : 14.01.01. Київ : ДУ «ІПАГ ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», 2020. 456 с. URL: https://ipag-kiev.org.ua/wp-content/uploads/2020/03/Dis.pdf
3. Лагода Д. О., Хацько В. Е., Михайленко В. Л., Данильчук Г. О., Корнован Г. Особливості харчування пацієнтів з метаболічним синдромом. Діабет. Ожиріння. Метаболічний синдром. № 2. С. 42–50. URL: https://doms.org.ua/wp-content/uploads/2024/05/DOMS_2_2024-1-1.pdf
4. Міністерство охорони здоров’я України. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді» : наказ МОЗ України від 17.06.2022 № 1039. Київ : МОЗ України, 2022. 78 с. URL: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2022/06/37474-dn_1039_17_06_2022_dod.pdf
5. Поворознюк В. В., Балацька Н. І., Мусієнко А. С. Дефіцит вітаміну D у населення України та фактори ризику його розвитку. Новини медицини та фармації. № 8 (495). URL: https://www.mif-ua.com/archive/article/34626
6. Соколов В. В., Григорова Н. В. Особливості клінічного перебігу залізодефіцитної анемії у жінок 40–55 років. Український журнал військової медицини. Т. 2. № 2. С. 48–55. URL: https://www.researchgate.net/publication/353419166
7. Швець О. В. Метаболічний синдром — дієтологічні рекомендації та нутрицевтики. Ендокринологія. Т. 26. № 4. URL: https://endokrynologia.com.ua/index.php/journal/article/download/635/554/
8. Chen S., Lin X., Ma J., Li M., Chen Y., Fang A.-P., Zhu H.-L. Dietary protein intake and changes in muscle mass measurements in community-dwelling middle-aged and older adults: a prospective cohort study. Clinical Nutrition. Vol. 42(12). P. 2503–2511. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.10.017.
9. Khanal P., He L., Degens H., Stebbings G. K., Onambele-Pearson G. L., Williams A. G., Thomis M., Morse C. I. Dietary Protein Requirement Threshold and Micronutrients Profile in Healthy Older Women Based on Relative Skeletal Muscle Mass. 2021. Vol. 13(9). P. 3076. DOI: 10.3390/nu13093076.
10. Nunes E. A., Colenso-Semple L., McKellar S. R., Yau T., Ali M. U., Fitzpatrick-Lewis D., Sherifali D., Gaudichon C., Tomé D., Atherton P. J., Robles M. C., Naranjo-Modad S., Braun M., Landi F., Phillips S. M. Systematic review and meta-analysis of protein intake to support muscle mass and function in healthy adults. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. Vol. 13(2). P. 795–810. DOI: 10.1002/jcsm.12922.